UPROSZCZONE SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

POUCZENIE co do sposobu wypełniania  sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: „Numer Krajowego Rejestru Sądowego */innej   ewidencji*”.

I.	Podstawowe informacje dotyczące sprawozdania

1. Nazwa zleceniobiorcy			
2. Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji*1)		
3. Tytuł zadania publicznego		
4. Data zawarcia umowy i numer umowy (jeżeli występuje)		
5. Termin realizacji zadania publicznego2)	Data rozpoczęcia		Data zakończenia		

II.	Opis wykonania zadania publicznego
1. Syntetyczny opis wykonanego zadania wraz ze wskazaniem, w szczególności osiągniętego celu oraz miejsca jego realizacji, grup odbiorców zadania oraz wykorzystanego wkładu osobowego lub rzeczowego	

	

1) Jeżeli zleceniobiorca jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym, proszę wskazać numer Krajowego Rejestru Sądowego. Jeżeli zleceniobiorca nie figuruje w Krajowym Rejestrze Sądowym, proszę o  wskazanie  innego  właściwego rejestru lub ewidencji oraz podanie numeru nadanego w tym rejestrze lub ewidencji, jeżeli został    nadany.
2)   Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.

2. Osiągnięte rezultaty realizacji zadania publicznego	

	

III. Zestawienie wydatków (w przypadku większej liczby wydatków istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)

Lp.	Rodzaj wydatku	Wydatki zgodnie z umową 
(w zł)	Faktycznie poniesione wydatki
(w zł)	
		Wartość PLN	Z dotacji	Z innych źródeł	Wartość PLN	Z dotacji	Z innych źródeł	
1.								
2.								
3.								
4.								
5.								
Suma wszystkich wydatków realizacji zadania							

Oświadczam(y), że:
1)	zadanie publiczne zostało zrealizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego zleceniobiorcy;
2)	wszystkie podane w sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

.................................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu zleceniobiorcy)

Data ........................................................